Лечение рака яичников

Рак яичников хорошо поддается лечению на локализованной стадии, так 5-летняя выживаемость пациенток с 1 стадией заболевания составляет 90%.

В случае распространенного рака яичников, а также при возникновении рецидива заболевания у онкологов в настоящее время есть большой портфель противоопухолевых лекарственных препаратов, которые позволяют успешно проводить несколько линий химиотерапии. 

При определении тактики лечения рака яичников имеет значение стадия заболевания. При ранних стадиях рака яичников (I-IIА стадии, которые на момент постановки диагноза составляют менее 20%), первым этапом проводится оперативное лечение. Это позволяет получить адекватный опухолевый материал для проведения молекулярной диагностики (определение HRD в опухоли) и в последующем выбрать наиболее эффективную линию лекарственной противоопухолевой терапии.

В особых случаях: при IА стадии и желании пациентки сохранить детородную функцию возможно выполнение органосохраняющей операции.

При I-II стадии стандартом оперативного лечения является: экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника и тщательная ревизия брюшной полости и стенок малого таза с выполнением мазков-отпечатков (с последующим цитологическим исследованием) брюшины разных отделов брюшной полости, при визуальном подозрении на вторичные изменения - биопсия парааортальных и тазовых лимфоузлов.

Дополнительное проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии показано больным с начальными стадиями заболевания, у которых имеется повышенный риск рецидива: низкодифференцированная опухоль, светлоклеточный, муцинозный рак яичников, серозная аденокарцинома яичников.
«Золотым стандартом» профилактической химиотерапии является сочетание препаратов из группы таксанов (паклитаксел) и комплексных соединений платины (цисплатин или карбоплатин).

Отмечена низкая эффективность химиотерапии при муцинозном и светлоклеточном раке яичников. В качестве альтернативных препаратов используют иринотекан, капецитабин, оксалиплатин.
 
При распространённом раке яичников (III-IV стадии) радикальное оперативное лечение выполнить не представляется возможным, поэтому лечение целесообразно начинать с проведения индукционной химиотерапии в количестве 3-х циклов. 

Это позволяет уменьшить объем опухолевых масс и в последующем выполнить   циторедуктивную операцию (не радикальное, но позволяющее максимально уменьшить объем опухоли). После операции - оценить лечебный патоморфоз, т.е. степень гибель опухолевых клеток на фоне неоадъювантной химиотерапии, и определить максимально эффективный режим послеоперационной химиотерапии). 



Преимущество по-прежнему остается за режимами с включением препаратов платины. Лишь в случае платинорефрактерного рака (когда опухоль продолжает расти на фоне проводимого противоопухолевого лечения) возможно назначение монохимиотерапии одним из следующих препаратов: топотекан (гикамтин), липосомальный доксорубицин (келикс, доксил), гемцитабин (гемзар), винорельбин (Навельбин), доцетаксел, этопозид, иринотекан.

Также при наличии резидуальной (остаточной) опухоли яичников после проведенного основного блока противовоопухолевой терапии возможно назначение поддерживающей терапии. Она позволяет длительное время контролировать рост опухоли, сохраняя высокое качество и привычный образ жизни пациентки, так как обладает минимальным профилем токсичности.

При раке яичников возможно назначение таргетной терапии. Добавление таргетного препарата бевацизумаба (Авастин) оптимально при III стадии в случае наличия после циторедуктивной операции остаточных опухолевых очагов более 1 см и при всех IV стадиях. Комбинация бевацизумаба с химиотерапией достоверно снижает риск прогрессирования заболевания на 52 % в сравнении с проведением лечения только химиопрепаратами.

Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии составляет 20–25%, а IV –10%. Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания после первичного лечения у пациентов с III или IV стадией рака яичников, у подавляющего большинства онкологических больных в первые 2–3 года после окончания комплексного лечения регистрируют рецидив онкологического заболевания. 

Только регулярное наблюдение у онколога-химиотерапевта позволяет выявить рецидив рака яичников вовремя, а значит – назначить адекватную терапию (химиотерапию второй линии) и как следствие, добиться максимального ответа на лечение.

Благодаря противоопухолевой лекарственной терапии рак яичников перешел из категории фатального заболевания в хроническое. Это значит, что мы можем контролировать болезнь в случае развития рецидивов и проводить нескольких линий противоопухолевой терапии. 

При этом современная сопроводительная терапия (премедикация, постмедикация) позволяет сохранять высокое качество жизни пациентки - она остается социально активной во время лечения.

Поэтому основные цели химиотерапии при рецидивах рака яичников - это продление жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения или, по возможности, полного устранения симптомов, обусловленных опухолевым ростом.




1. Платиночувствительные, возникшие через 6 и более месяцев после завершения предыдущей платиносодержащей химиотерапии;

2.Платинорезистентные (к этой же группе примыкают и платинорефрактерные), возникшие менее 6 месяцев после окончания платиносодержащей химиотерапии или на фоне ее проведения.

В первом случае (платиночувствительные рецидивы) режим химиотерапии должен базироваться на производных платины и может даже полностью повторить предыдущую комбинацию.

К PARP-ингибиторам относятся:

• Олапариб (Линпарза).

По данным рандомизированных клинических исследований Олапариб помогает отсрочить рецидив рака яичников в среднем на 8,3 месяца и на 82% уменьшает риск прогрессирования заболевания в сравнении с плацебо, имеет высокий профиль безопасности и переносимости препарата, что позволяет применять его длительно.

• Рукапариб (Рубрака) и Нирапариб (Зеюла).

Они также применяются для лечения пациенток с платиночувствительным рецидивом рака яичников, мутацией BRCA 1/2 и прошедших не менее 2-х линий химиотерапии. 



Во втором случае (платинорезистентный рецидив)  предполагается назначение следующих препаратов: таксаны (если они не использовались ранее), топотекан, липосомальный доксорубицин (Келикс), гемцитабин, оксалиплатин, пероральный этопозид, винорельбин, ифосфамид, часто в комбинации с бевацизумабом (Авастин), если он не использовался ранее. Добавление Авастина к химиотерапии практически удваивает медиану выживаемости без прогрессирования заболевания с 3,4 месяцев до 6,7 месяцев. 

В таких случаях, при отсутствии противопоказаний, терапия бевацизумабом продолжается в поддерживающем режиме до прогрессирования заболевания или  возникновения непереносимой токсичности.

Иммунотерапия при рецидиве рака яичников

С 2022 года в практические рекомендации RUSSCO по лечению рецидива рака яичников включена иммунотерапия препаратом пембролизумаб при наличии в опухоли микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Мы занимаемся лекарственной противоопухолевой терапией злокачественных опухолей яичников на всех стадиях заболевания, а также в случае рецидива болезни.

В дневном и круглосуточном стационаре клиники проводится химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия рака яичников по Европейским стандартам, в соответствии с протоколами ведущих международных онкологических сообществ (ASCO, ESMO).